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FORMULAIRE DE DEMANDE DE RÉDUCTION DE PRIME

D’ASSURANCE

Ce formulaire doit être rempli et envoyé à votre compagnie d’assurance habitation. Il est posible que ce formulaire

vous rende admissible à une réduction de votre prime d’assurance.

A. INFORMATION GÉNÉRALE :

Nom et adresse de l’assuré :

Compagnie d’assurance : N

de police :

ADEMCO LYNXR-IFR ______________________________________Autre :

Type d’alarme : Antivol Feu Les deux

Installé par : Entretenu par :

Nom Nom

Adresse Adresse

B. AVERTISSEMENT (Insérez un V = Vol, F = Feu)

Avertisseur sonore local Police Pompiers

Centre de télésurveillance Nom :____________________________________________________________________

Adresse :

Téléphone :

C. ALIMENTATION : C.A. : Avec bloc d’alimentation rechargeable

D. TEST : Tous les 3 mois Chaque mois Chaque semaine

Autre

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